Die Vorlage für die Schweigepflichtentbindung ist sowohl im PDF– als auch im Word-Format erhältlich.
1. Persönliche Informationen 2. Angaben zur Schweigepflichtentbindung 3. Betroffene Person 4. Angaben zur Zustimmung 5. Umfang der Datenweitergabe 6. Empfänger der Informationen 7. Hinweis zum Widerruf 8. Zustimmung zur Erklärung 9. Abschluss
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WORD
[Ihr Name]
[Ihre Adresse]
[Ihre Telefonnummer]
[Ihre E-Mail-Adresse]
[Name des betreffenden Arztes oder Institution]
[Adresse des Arztes oder der Institution]
Einwilligung zur Schweigepflichtentbindung
Sehr geehrte/r [Name],
hiermit erkläre ich, [Ihr Name], dass ich mit der Weitergabe meiner medizinischen Informationen an [Name der dritten Partei oder Institution] einverstanden bin.
Ich bin mir bewusst, dass meine medizinischen Informationen vertraulich sind. Diese Einwilligung gebe ich, um eine bessere medizinische Betreuung zu gewährleisten. Es ist mir wichtig, dass alle erforderlichen Informationen bereitgestellt werden, um eine fundierte medizinische Entscheidung treffen zu können.
Ich wurde über mein Recht informiert, diese Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Der Widerruf hat jedoch keinen Einfluss auf die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung, die auf der Einwilligung vor ihrem Widerruf beruhte.
Ich bitte darum, alle relevanten Informationen gemäß dieser Einwilligung weiterzugeben und sicherzustellen, dass die Vertraulichkeit gewahrt bleibt.
[Ihre Unterschrift]
[Ihr Name]
[Ihr Geburtsdatum]
[Datum der Unterzeichnung]
[Ihr Name]
[Ihre Adresse]
[Ihre Telefonnummer]
[Ihre E-Mail-Adresse]
[Name des Arztes]
[Adresse des Arztes]
Einwilligung zur Weitergabe medizinischer Informationen
Sehr geehrte/r [Name],
durch dieses Schreiben erteile ich meine Einwilligung zur Weitergabe meiner medizinischen Daten an die [Name der Institution oder dritten Partei], um die notwendige Behandlung und Betreuung sicherzustellen.
Ich erkenne an, dass meine Gesundheitsdaten vertraulich sind und ich diese Einwilligung aus freiem Willen gebe, um meine medizinische Versorgung zu optimieren. Diese Informationen können für die korrekte Diagnosestellung und Therapieplanung entscheidend sein.
Die Ausübung meines Rechts auf Schweigepflichtentbindung erfolgt freiwillig, und ich kann diese Einwilligung jederzeit widerrufen, was ich mir bewusst bin.
Ich bitte darum, dass die übermittelten Informationen ausschließlich zu den vereinbarten Zwecken verwendet werden und nach den geltenden Datenschutzbestimmungen behandelt werden.
[Ihre Unterschrift]
[Ihr Name]
[Ihr Geburtsdatum]
[Datum der Unterzeichnung]
Falls Sie kein passendes Muster für eine Schweigepflichtentbindung finden konnten, haben wir hier vier zusätzliche Vorlagen als PDF und Word für Sie bereitgestellt: